? ? 入院情況：

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? ? 患者,，李某,，男,，57歲，ECOG評(píng)分2分,。住院號(hào)：189658。因“胃癌術(shù)后2年,，上腹部疼痛并食欲減退2月”于2010年05月4日入院,。體檢：消瘦，全身淺表淋巴結(jié)不大,，心肺正常,，腹平坦，上腹部飽滿(mǎn),，可觸及腫塊,，約直徑5cm大小，質(zhì)硬,，較固定,，邊界欠清，壓痛，無(wú)反跳痛,，直腸指檢：直腸正常,，Douglas窩未觸及結(jié)節(jié)。輔助檢查：胃鏡示殘胃吻合口小彎側(cè)潰瘍,，病檢示低分化腺癌,。上消化道鋇餐：殘胃吻合口上管壁僵硬，可見(jiàn)不規(guī)則充盈缺損,，其內(nèi)龕影（圖1）,。CEA34umol/ml。血常規(guī)： WBC 3.2 G/L,、HB 96 g/L,、PLT 113 G/L，HCT:30.5%,；肝腎功能：ALT68U/L,，AST70 U/L，白蛋白31.4g/L,。胸部及盆腔CT正常,，腹部CT示肝硬化、殘胃壁增厚,，與周?chē)鞴俳M織分界欠清（圖2）,。

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? ? 入院診斷：1、胃癌術(shù)后局部復(fù)發(fā) rT4N+M0 Ⅳ期,； 2,、肝硬化。

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? ? 治療經(jīng)過(guò)：診斷明確,，與病人及其家屬交流,，認(rèn)為病人屬胃癌復(fù)發(fā)，局部晚期,，考慮行圍手術(shù)期化療及手術(shù),。病人認(rèn)為自己合并肝硬變，堅(jiān)決不同意手術(shù)前化療,，故作術(shù)前準(zhǔn)備,，2010年5月19日在全麻下行剖腹探查術(shù)。手術(shù)中情況：術(shù)中見(jiàn)殘胃腫瘤（圖3左）,，侵透漿膜,，與鄰近器官與橫結(jié)腸胰腺粘連緊密，部分被橫結(jié)腸包裹,，后者表面未見(jiàn)到腫瘤侵犯,，腹腔無(wú)播散,，考慮腫瘤復(fù)發(fā)侵及胰腺和橫結(jié)腸，肝硬化為輕度,，考慮行左上腹臟器聯(lián)合切除,。手術(shù)過(guò)程中見(jiàn)肝總動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈旁均有淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬（圖3右）,，第一次手術(shù)后胃左動(dòng)脈仍保留約3cm長(zhǎng),。手術(shù)中切除臟器包括殘胃、橫結(jié)腸,、胰腺體尾部及脾臟（圖4）,，重建為食管空腸Roux-en-Y吻合，結(jié)腸吻合,。術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)支持,、抗感染等處理，順利恢復(fù)出院,。術(shù)后病檢（103125）：未分化癌,，侵及胃壁全層至橫結(jié)腸肌層及胰腺被膜組織，可見(jiàn)脈管癌栓,，肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)0/3轉(zhuǎn)移,，胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)3/3轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)旁脂肪組織中可見(jiàn)癌浸潤(rùn),，腹腔干淋巴結(jié)0/5轉(zhuǎn)移,。

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? ? 隨訪(fǎng)情況：患者綜合治療后每3個(gè)月復(fù)查1次，至末次隨訪(fǎng)2013年3月5日,，未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展,，但是CEA167 ug/L,，復(fù)查CT顯示腹膜后小淋巴結(jié)（圖5）,，考慮復(fù)發(fā)，目前口服卡培他濱化療,，目前已經(jīng)生存34月,。

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