? ? 一、什么是乳腺癌淋巴水腫

? ? 乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(Breast Cancer Related Lymphema,BCRL)是目前乳腺癌最常見(jiàn)的繼發(fā)性淋巴水腫,。乳腺癌根治術(shù)和放療后發(fā)生上肢淋巴水腫的患病總?cè)藬?shù)亦隨之増加,，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上肢淋巴水種的發(fā)生率占乳腺癌根治手術(shù)治療總?cè)藬?shù)的10％-30％,。每年上肢繼發(fā)性淋巴水腫患者新增人數(shù)為3萬(wàn)-5萬(wàn)人,。

? ? 手術(shù)時(shí)腋部淋巴的結(jié)摘除是導(dǎo)致林巴回流阻斷的最直接原因，手術(shù)有時(shí)不可避免地切斷了與淋巴結(jié)連接的輸入和輸出淋巴管,，并且如果手術(shù)后患者還需要接受放射治療,，則水腫發(fā)生的幾率和嚴(yán)重程度均會(huì)增加。因?yàn)榉派渲委煏r(shí)放射線會(huì)破壞術(shù)后新生的毛細(xì)淋巴管,，致使重建的淋巴循環(huán)再次遭到破壞,，這樣，雙重創(chuàng)傷形成的局部瘢痕阻礙了局部淋巴管的再生,，從而導(dǎo)致手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端的淋巴回流受阻,。早期受阻的淋巴管繼發(fā)性擴(kuò)張，致使管腔內(nèi)和組織間的淋巴液滯留,。繼而晚期阻塞的淋巴管管腔會(huì)狹窄甚至閉塞。

? ? 水腫發(fā)生的時(shí)間有很大的差異性,。有的患者在手術(shù)后即可出現(xiàn)水腫,，但是大多數(shù)能自行消退,。而持續(xù)不退的水腫可以發(fā)生在乳腺癌根治手術(shù)后數(shù)月，數(shù)年甚至更長(zhǎng)時(shí)間,。通過(guò)詢問(wèn)病史,，我們可以發(fā)現(xiàn)有很大一部分患者在水腫發(fā)生前曾經(jīng)有過(guò)患肢過(guò)度勞作（如長(zhǎng)時(shí)間打麻將、拖地,、切菜,、洗衣、干農(nóng)活等）,、拎重物,、長(zhǎng)途旅行（未佩戴壓力袖套）、皮膚損傷（蚊蟲叮咬或刀割傷）后感染,、靜脈穿刺,、反復(fù)測(cè)量血壓等病史。這些不良因素可能會(huì)破壞淋巴系統(tǒng)的代償機(jī)制,，使得組織外液的代謝失去平衡,，從而導(dǎo)致淋巴液在組織內(nèi)滯留形成淋巴水腫。

? ? ?期的水腫多見(jiàn)于患肢手背,，隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸向前臂和上臂蔓延,。也有的水腫局限在上臂和腋窩周圍。上肢水腫的嚴(yán)重程度和范圍取決于患者本身腋窩淋巴結(jié)的數(shù)量及上肢淋巴束的解剖結(jié)構(gòu),，腋窩淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,、淋巴管損傷的范圍、淋巴管再生的能力,、傷口瘢痕狀況以及術(shù)后是否早期規(guī)范功能鍛煉等,。

? ? 二、臨床表現(xiàn)和分期

? ? 淋巴水腫會(huì)導(dǎo)致病人上肢腫脹,、疼痛,、繼發(fā)感染（見(jiàn)圖1-2）、日?；顒?dòng)受限,、影響外觀等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)患肢功能的喪失,，極個(gè)別嚴(yán)重淋巴水腫的患者甚至導(dǎo)致截肢,，影響了患者的生活質(zhì)量。

? ? 淋巴水腫是一種終身的慢性疾病,，單側(cè)水腫程度分級(jí)可按照臨床體征分期,，即按照水腫程度和纖維化程度進(jìn)行分期，分為四期,。

? ? I期：此期又稱可逆性淋巴水腫,。特點(diǎn)是用手指按壓水腫部位,，會(huì)出現(xiàn)局部的凹陷。下午或傍晚水腫最明顯,，休息一夜后,，腫脹大部或全部消退（見(jiàn)圖3）

? ? II期：此期水腫已不會(huì)自行消退。由于結(jié)締組織開始增生,，水腫區(qū)組織質(zhì)地不再柔軟,，凹陷性水腫漸漸消失，組織變硬,。（見(jiàn)圖4）

? ? III期：腫脹肢體體積增加顯著,，組織由軟變硬，纖維化明顯,。皮膚發(fā)生過(guò)度角化,，生長(zhǎng)乳突狀瘤。（見(jiàn)圖5）

? ? IV期：也稱象皮腫,，晚期下肢淋巴水腫的特征性表現(xiàn),，由于肢體異常增粗，皮膚增厚,，角化,，粗糙呈大象腿樣改變，尤以遠(yuǎn)端肢體更加明顯,。由于患肢體積異常增大,，沉重，以及外形的明顯畸形,，影響患者的日常行動(dòng)和生活及工作,。（見(jiàn)圖6）

? ? 三 、治療

? ? 乳腺癌繼發(fā)性淋巴水腫（BCRL）治療方法分為兩種,，一種是外科手術(shù)治療,，治療效果不理想，臨床上應(yīng)用比較少,。另一種是保守治療,，后者臨床上應(yīng)用比較多。

? ? 綜合消腫療法(CDT是國(guó)際上公認(rèn)的,、應(yīng)用最廣泛,、最成熟、最有效的國(guó)際護(hù)理綜合治療方案,，包含以下幾個(gè)部分,，依次為徒手淋巴引流（MLD）、水腫抓握技術(shù),、加壓治療,、運(yùn)動(dòng)鍛煉及細(xì)致皮膚護(hù)理,。適用于淋巴水腫任何時(shí)期,。

? ? 綜合消腫療法（CDT）治療效果：典型案例：患者黃某,，2013年行左乳癌改良根治術(shù)，2014年1月開始出現(xiàn)左上肢水腫,，水腫逐年加劇,，且手指麻木，手腫大,，左上肢功能喪失,。2018年10月8日來(lái)我科住院治療，入院后評(píng)估患者淋巴水腫臨床分期為4期,。給予綜合消腫療法（CDT）治療,，治療后第一天患者上肢功能開始恢復(fù)，效果顯著,，患者及家屬滿意,。

? ? 四、上肢淋巴水腫的預(yù)防措施

? ? 主要針對(duì)群體為乳腺癌根治術(shù)后的患者,，也包括其他惡性腫瘤,、非惡性腫瘤，如副乳切除手術(shù)后的患者

? ??1.?不可忽視上肢或胸部水腫及輕微的加重,，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員,；

? ??2.?勿在患肢抽血、注射,、測(cè)量血壓（如果雙側(cè)上肢淋巴水腫,，應(yīng)在下肢監(jiān)測(cè)）；

? ??3.?保持患肢皮膚清潔,、潤(rùn)滑,，洗浴后涂擦潤(rùn)膚霜；

? ??4.?避免做增加患肢阻力的劇烈重復(fù)運(yùn)動(dòng),，如擦洗或推,、拉等；

? ? 5.?勿拎過(guò)重的物體（5公斤以上）,；

? ??6.?勿戴過(guò)緊的項(xiàng)鏈和彈力手鐲,，用健側(cè)背包；

? ??7.?淋浴或清洗碗盤時(shí),，避免溫度變化過(guò)大,，避免桑拿或熱浴，使用防曬產(chǎn)品,。

? ??8.?避免患肢損傷,，如割傷,、灼傷、運(yùn)動(dòng)傷,、昆蟲咬傷,、抓傷等；做家務(wù)或種花草時(shí)戴手套,；修剪指甲時(shí)避免任何損傷,；

? ??9.?避免患肢過(guò)分疲勞，當(dāng)患肢感到疼痛時(shí)要休息,，抬高患肢,；

? ??10.?建議進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，如散步,，游泳,，有氧健身、騎自行車,、做健身操或瑜伽,；

? ??11.?建議患者術(shù)后可以佩戴壓力袖套和手套?？梢云鸬胶芎玫念A(yù)防作用,，減少發(fā)生上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)；

? ??12.?淋巴水腫的患者乘飛機(jī)時(shí)應(yīng)佩戴彈力袖套,，遠(yuǎn)距離飛行時(shí)還要加用彈力繃帶,，增加液體攝入；

? ??13.?戴輕重量的義乳或者貼身型的義乳有助于減少淋巴水腫的概率,，選擇沒(méi)有鋼托的文胸有助于淋巴液回流,；

? ??14.?出現(xiàn)任何感染癥狀，如皮疹,、瘙癢發(fā)紅,、疼痛、皮溫增高或發(fā)熱時(shí)要及時(shí)報(bào)告,；

? ??15.?保持理想的體重,，進(jìn)低鹽高蛋白易消化的飲食，避免吸煙,、飲酒,；