特殊治療技術簡要介紹

發(fā)布時間：2017-08-18 瀏覽：22729次來源：

? ? 微創(chuàng)介入治療學科是介于“內外科之間”的新興學科,，由于快速發(fā)展,，業(yè)已和“外科、內科一道”被稱為“三大支柱性”學科,。各大醫(yī)療機構相繼開設微創(chuàng)介入治療學科,，通常被理解為：是“醫(yī)院學科建設”的需要，是醫(yī)院“進步,、發(fā)展”的需要,。

? ? 凡是通過“影像設備”引導，如：通過透視/血管造影,、CT/MRI,、PET-CT/PET-MRI、超聲影像等引導,，或者通過內鏡引導,，將“微創(chuàng)介入治療器具”，如：導管,、微導管,、微小微創(chuàng)消融針具等器具，直接插入人體內，直接對“腫瘤病灶”實施“物理性,、化學性,、生物性治療”等，“統稱為”腫瘤的微創(chuàng)介入治療?，F將我科室“優(yōu)勢突出,、療效顯著、體現微創(chuàng)現代醫(yī)學理念”的部分特色治療技術簡要介紹如下,。

? ? 一.射頻消融治療

? ? 1.機理：射頻發(fā)生器發(fā)出的高頻射頻電流,，通過插入腫瘤病灶遠端（近0-1cm）的消融針具（電極針、多極電極針）,，導入腫瘤組織,。交流電場的快速變化，激發(fā)腫瘤組織內正負離子快速震蕩,，產生分子水平的摩擦,，變電能為熱能。消融病區(qū)的局部溫度高達90—120℃,，腫瘤組織凝固性壞死,、變性；同時,，在腫瘤病灶周邊區(qū)域形成一圈隔離層，減少癌細胞血供,，阻止癌細胞轉移,。射頻消融治療系統為閉合系統，需要在體外加用回路陰性電極板形成閉合回路,。陽性電極電流為集中射頻電流,，陰性電極電流為分散回收射頻電流。陽性電極區(qū)域為熱效應區(qū)域,。醫(yī)用射頻輸出功率的設定范圍 5-150W,，頻譜為200—750KHz，其中,，MEDSPHERE公司射頻的頻率為480KHz,、RITA公司射頻的頻率為460KHz。

? ? 2.現代射頻消融治療設備的特點：

? ? （1）擁有“多點實時測溫”裝置,。確保：消融靶區(qū)的溫度90—120℃,，獲得根治性消融。腫瘤靶區(qū)指腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織,。

? ? （2）擁有“專利的錨型”設計,。能夠固定腫瘤病灶，防止“消融治療全過程”脫靶,。

? ? （3）消融針具的電極子針可以“任意調節(jié)”長短,，“分布”呈“圣誕樹狀”,、“傘狀”。1）消融靶區(qū)呈球形,，符合絕大多數腫瘤病灶的外觀,，適形性更好的同時，鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內,。2）既往消融針具為單針電極,，消融靶區(qū)呈錐形、橢圓形,，癌殘留的幾率較高,。?

? ? （4）擁有消融針具的“注水孔”設計。1）注水能夠減少碳化,、降低抗阻,，2）有利于：“熱量”傳導、增大“輸出”功率,、擴大消融范圍,，尤其對含有空氣的組織更有利（如肺組織）；3）注水孔還可以注入麻醉藥,、無水酒精,、化療藥物等，有減癥,、治療和增效等作用,。?

? ? （5）擁有“自動切斷”裝置。當阻抗增高,，“超限”高于500Ω時,，射頻發(fā)生器停止發(fā)出高頻射頻電流，確保醫(yī)療安全,。

? ? （6）擁有雙控模式（即溫度控制模式和功率控制模式）?

? ? 功控模式-瓦控模式：是最常用模式,。1）僅僅設定輸出功率，不設定消融治療溫度,。2）隨著輸出功率的增大,，消融治療溫度隨之逐漸增高。3）通常設定：初始輸出功率90-100W,、消融治療時間5-10M,。其優(yōu)勢顯著：同時顯示：輸出功率、消融治療溫度,、消融治療時間,、抗阻；消融治療時間短暫、操作過程快捷（對于直徑3cm以內的單發(fā)腫瘤病灶,，消融治療時間通常只需0.5-2分鐘）,；可以及時調整輸出功率，確保消融治療溫度,。?

? ? 溫控模式：也是常用模式,。1）設定消融治療溫度高于/等于95 ℃。消融治療全過程,，恒定不變,。2）溫控模式的消融范圍較瓦控模式略為擴大，但消融治療時間顯著延長,。3）通常設定：初始輸出功率100-120W,、消融治療時間10-20M。?

? ? （7）能夠進行“針道”消融,，降低針道的腫瘤種植轉移率,。大宗數據的文獻報道：無針道消融，針道的腫瘤種植轉移率大約占4%,。

射頻消融治療模擬及示意圖

? ??上圖為超聲影像引導的射頻消融治療模擬圖,，下圖為CT影像引導的射頻消融治療示意圖：下圖中，肝臟8,、7段低密度區(qū)域為腫瘤病灶,；白色針狀物為消融針具（電極針），電極針前端呈傘狀分布的為電極子針（多極電極針或者多彈頭）,。

射頻消融治療療效模擬圖

? ? A圖中,，粉紅色區(qū)域為腫瘤病灶；白色針狀物為消融針具（電極針）,。B圖中，電極針前端呈圣誕樹狀分布的為電極子針（多極電極針）,。C圖中,，空洞為消融治療后，“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織完全壞死后”形成,，獲得根治性消融,。

? ??二. 微波消融治療

? ? 1.機理：微波發(fā)生器發(fā)出的微波，實際上,，是頻率分別為915MHz和2450MHz的兩種高頻電磁波,。通過插入腫瘤病灶遠端的消融針具（單針電極），導入腫瘤組織,。腫瘤組織吸收大量微波能后,，激發(fā)腫瘤組織內水、蛋白質等極性生物大分子頻繁改變極化方向，產生分子水平的摩擦,，變微波能為熱能,。消融靶區(qū)的局部溫度即刻高達65—100℃，腫瘤組織即刻凝固性壞死,、變性,。當溫度超過100℃時，出現碳化,、氣化,。

? ? 2. 現代微波消融治療特點：

? ? （1）頻率高，頻率分別為915MHz和2450MHz,。

? ? （2）產熱快,，消融靶區(qū)的局部溫度即刻高達65—100℃。?

? ? （3）熱量高,，熱沉效應小,，療效顯著。

? ? （4）熱量傳導快,。1）消融靶區(qū)“近段和遠端”幾乎同時加熱,，幾乎不受阻抗的影響。2）隨著消融治療時間的延長,，消融范圍隨之逐漸擴大,。

? ? （5）消融靶區(qū)的邊界清晰、圓滑,，但消融靶區(qū)呈錐形,。?

? ? （6）微波消融治療系統為開放系統，消融針具為單針電極,，無需在體外加用“回路陰性電極板”形成閉合回路,，無“回路陰性電極板”所導致的燒傷。?

? ? （7）正因為微波消融治療系統具有“頻率高,、熱量高,、產熱快、熱量傳導快,、消融治療時間短暫,，操作過程快捷”等特點，也適用于開放性手術的補充治療,。?

微波消融治療模擬圖

? ? 圖中,，黃色區(qū)域為腫瘤病灶。淺藍色針狀物為消融針具（單針電極）,。深咖啡色區(qū)域為消融靶區(qū),，“消融靶區(qū)的溫度”足以使“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織”完全壞死,，獲得根治性消融。粉紅色區(qū)域為熱水腫區(qū)域,，溫度較低,，不能獲得根治性消融。

微波消融治療療效示意圖?

? ? 左上圖：消融治療前,，磁共振檢查：高信號區(qū)域為腫瘤病灶,，血供豐富；右上圖：消融治療后,，低信號區(qū)域為腫瘤病灶及其周邊區(qū)域,，無血供、滅活,。左下圖：消融治療前,，超聲造影檢查：高回聲區(qū)域為腫瘤病灶，血供豐富,；右下圖：消融治療后,，無回聲暗區(qū)為腫瘤病灶及其周邊區(qū)域，無血供,、滅活,。

? ? 三. 氬氦刀消融治療

? ? 1.機理：氬氦刀“輸出管道”輸出的“高壓氣體”，通過插入腫瘤病灶遠端—刀尖上的“小孔”（焦耳—湯普森小孔）,，釋放到“刀尖及其周邊區(qū)域”較大的空間,。由于高壓氣體壓力的“急劇下降”，“刀尖及其周邊區(qū)域”的溫度隨之“急劇下降或者上升”,，這種效應稱為Joule-Thomson效應 ,，也稱為氣體的“節(jié)流效應”。數十秒內,，氬氣可使“刀尖及其周邊區(qū)域”的溫度 “下降”到零下175 ℃以下,，氦氣可使刀尖及其周邊區(qū)域的溫度“上升”到零上45 ℃以上。

? ? 2.具體機制：

? ? （1）細胞內,、細胞外,，“急劇的結冰——融化”過程,，冰晶可直接切割細胞膜和細胞器,，損傷細胞結構,，導致細胞壞死。（2）細胞內,、細胞外，“滲透壓”的“急劇變化”,，細胞發(fā)生“皺縮和膨脹”,，導致細胞壞死,。（3）小血管內“冰晶”形成，“冰晶”可栓塞血管,，導致細胞“缺血性”壞死,。（4）壞死組織可“激發(fā)”機體的免疫反應。?

? ? 3.冷凍消融治療的主要優(yōu)勢：（1）患者對冷凍消融治療的“耐受力”高于熱消融治療,，痛苦相對較小,。（2）消融靶區(qū)的成像邊界即為治療邊界，邊界清晰,、無偽影,，達到所見即所得的最佳醫(yī)療效果（what you see is what you get），鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內,。（3）消融治療全過程,，無碳化、氣化 ,，有利于冷量傳導和實時監(jiān)測,。（4）特有的“冷凍消融治療免疫反應”高于熱消融治療。

氬氦刀消融靶區(qū)CT示意圖

? ? 圖中,，消融靶區(qū)包括內圈,、外圈。內圈（深色低密度區(qū)域）為腫瘤病灶,，外圈（深色偏淺低密度區(qū)域）為治療邊界,。消融靶區(qū)，成像清晰,。?

氬氦刀消融治療療效CT示意圖

上圖,，消融治療前，肝臟第Ⅴ段低密度區(qū)域為腫瘤病灶?

下圖,，消融治療一年后復查,，腫瘤病灶消失?

? ? 醫(yī)學界業(yè)已達成“共識”：除“根治性手術切除”以外， “有根治性微創(chuàng)消融治療適應癥”的腫瘤患者,，通過微創(chuàng)消融治療,，也能夠“治愈”。射頻,、微波,、氬氦刀“這三大微創(chuàng)消融治療手段”是“除根治性手術切除”以外，能夠“治愈”腫瘤患者的“最佳治療手段”之一,。

? ? 四.放射影像引導 “經動脈血管”的介入治療?

? ? 1.包括“兩個階段”：數字減影動脈造影（DSA）,、動脈化療栓塞（TACE）。

? ? 2.操作過程：采用“Sledinger”方法,，“無菌,、規(guī)范”操作,。 “經皮、經股動脈”穿刺,，由“數字減影血管造影機”引導,，將導管引導至“腹腔干、肝總動脈”,，“造影”檢查,，尋找腫瘤的“靶血管”，必要時作“腸系膜上動脈”造影檢查,，尋找“側支和變異”的腫瘤“靶血管”,。動脈造影的“特征性影像學圖像”包括三期：動脈期、實質期,、靜脈期,，DSA為“介入診療”的第一階段。

? ? （1）DSA 優(yōu)點：1）發(fā)現直徑 0.5—1.0 cm的微小病灶和腫瘤靶血管,。2）肝癌DSA特征性影像學圖像：腫瘤血管團,；腫瘤染色；肝內動脈變形,，表現為：增粗,、移位，受侵動脈呈鋸齒狀,、呈僵硬狀態(tài),、腫瘤包繞動脈征象，有時可見動靜脈瘺,，池狀,、湖狀造影充盈區(qū)等。3）DSA 對“微,、小”肝癌的檢出率,，高于“目前業(yè)已開展的其它影像學檢查”方法。4）DSA 是其他診斷手段,，還不能完全替代的“重要影像學”檢查方法,，具有一定的診斷價值和學術地位。

? ? （2）TACE為介入診療的第二階段：1）采用微導管技術,，“超選擇”插管,，直接對腫瘤靶血管，作節(jié)段性,、亞節(jié)段性,，甚至亞亞節(jié)段性“化療和栓塞”治療。2）目標：提高“殺滅癌細胞”效應,，對“肝組織,、肝臟周圍臟器”損傷小，不良反應輕,，并發(fā)癥少,。

肝癌—介入治療模擬圖

? ? A：經皮、經股動脈穿刺,，導管插入至腹腔干,，然后進入腫瘤的供血血管。B：經導管釋放化療藥物+碘油乳化劑,，栓塞肝癌供血血管,，必要時加入栓塞顆粒，增強栓塞效果,。

肝癌—TACE療效圖

? ? A：肝癌血管造影圖,。B：介入治療，腫瘤內大量碘油存積,。C：介入治療后,，腫瘤顯著縮小。

? ? 醫(yī)學界也已達成“共識”：肝動脈介入治療是“不可手術切除肝癌患者”的首選治療手段,，在肝癌的綜合治療中,，享有較高的學術地位。

? ? 五.內鏡引導的逆行性胰膽管造影（ERCP）及鼻膽管,、內支架植入

? ? 1.ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography） ? ? 即內鏡下逆行胰膽管造影,，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭,，經內鏡活檢孔道插入一造影導管,，由乳頭開口部，進入膽管或胰管內,，注入造影劑,，作X線胰膽管造影。

? ? （1）適應癥：

? ? 1）膽管結石,、腫瘤,、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者,；

? ? 2）胰腺腫瘤,、外傷、慢性胰腺炎或復發(fā)性胰腺炎緩解期,，以及膽源性胰腺炎須去除病因者,；

? ? 3）胰十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤,；

? ? 4）因胰膽病變需行內鏡下治療者,。

? ? （2）膽道腫瘤造影特征性影像學表現（以膽總管癌為例）：