? ? 微創(chuàng)介入治療學(xué)科是介于“內(nèi)外科之間”的新興學(xué)科,，由于快速發(fā)展,，業(yè)已和“外科,、內(nèi)科一道”被稱為“三大支柱性”學(xué)科,。各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開設(shè)微創(chuàng)介入治療學(xué)科,，通常被理解為：是“醫(yī)院學(xué)科建設(shè)”的需要,，是醫(yī)院“進(jìn)步,、發(fā)展”的需要,。

? ? 凡是通過“影像設(shè)備”引導(dǎo),，如：通過透視/血管造影,、CT/MRI、PET-CT/PET-MRI,、超聲影像等引導(dǎo),，或者通過內(nèi)鏡引導(dǎo)，將“微創(chuàng)介入治療器具”,，如：導(dǎo)管,、微導(dǎo)管、微小微創(chuàng)消融針具等器具,，直接插入人體內(nèi),，直接對“腫瘤病灶”實(shí)施“物理性、化學(xué)性,、生物性治療”等,，“統(tǒng)稱為”腫瘤的微創(chuàng)介入治療。現(xiàn)將我科室“優(yōu)勢突出,、療效顯著,、體現(xiàn)微創(chuàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念”的部分特色治療技術(shù)簡要介紹如下。

? ? 一.射頻消融治療

? ? 1.機(jī)理：射頻發(fā)生器發(fā)出的高頻射頻電流,，通過插入腫瘤病灶遠(yuǎn)端（近0-1cm）的消融針具（電極針,、多極電極針）,，導(dǎo)入腫瘤組織,。交流電場的快速變化，激發(fā)腫瘤組織內(nèi)正負(fù)離子快速震蕩,，產(chǎn)生分子水平的摩擦,，變電能為熱能,。消融病區(qū)的局部溫度高達(dá)90—120℃，腫瘤組織凝固性壞死,、變性,；同時(shí)，在腫瘤病灶周邊區(qū)域形成一圈隔離層,，減少癌細(xì)胞血供,，阻止癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。射頻消融治療系統(tǒng)為閉合系統(tǒng),，需要在體外加用回路陰性電極板形成閉合回路,。陽性電極電流為集中射頻電流，陰性電極電流為分散回收射頻電流,。陽性電極區(qū)域?yàn)闊嵝?yīng)區(qū)域,。醫(yī)用射頻輸出功率的設(shè)定范圍 5-150W，頻譜為200—750KHz,，其中,，MEDSPHERE公司射頻的頻率為480KHz、RITA公司射頻的頻率為460KHz,。

? ? 2.現(xiàn)代射頻消融治療設(shè)備的特點(diǎn)：

? ? （1）擁有“多點(diǎn)實(shí)時(shí)測溫”裝置,。確保：消融靶區(qū)的溫度90—120℃，獲得根治性消融,。腫瘤靶區(qū)指腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織,。

? ? （2）擁有“專利的錨型”設(shè)計(jì)。能夠固定腫瘤病灶,，防止“消融治療全過程”脫靶,。

? ? （3）消融針具的電極子針可以“任意調(diào)節(jié)”長短，“分布”呈“圣誕樹狀”,、“傘狀”,。1）消融靶區(qū)呈球形，符合絕大多數(shù)腫瘤病灶的外觀,，適形性更好的同時(shí),，鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內(nèi)。2）既往消融針具為單針電極,，消融靶區(qū)呈錐形,、橢圓形，癌殘留的幾率較高,。?

? ? （4）擁有消融針具的“注水孔”設(shè)計(jì),。1）注水能夠減少碳化、降低抗阻,，2）有利于：“熱量”傳導(dǎo),、增大“輸出”功率,、擴(kuò)大消融范圍，尤其對含有空氣的組織更有利（如肺組織） ,；3）注水孔還可以注入麻醉藥,、無水酒精、化療藥物等,，有減癥,、治療和增效等作用。?

? ? （5）擁有“自動切斷”裝置,。當(dāng)阻抗增高,，“超限”高于500Ω時(shí)，射頻發(fā)生器停止發(fā)出高頻射頻電流,，確保醫(yī)療安全,。

? ? （6）擁有雙控模式 （即溫度控制模式和功率控制模式）?

? ? 功控模式-瓦控模式：是最常用模式。1）僅僅設(shè)定輸出功率,，不設(shè)定消融治療溫度,。2）隨著輸出功率的增大，消融治療溫度隨之逐漸增高,。3）通常設(shè)定：初始輸出功率90-100W,、消融治療時(shí)間5-10M。其優(yōu)勢顯著：同時(shí)顯示：輸出功率,、消融治療溫度,、消融治療時(shí)間、抗阻,；消融治療時(shí)間短暫,、操作過程快捷（對于直徑3cm以內(nèi)的單發(fā)腫瘤病灶，消融治療時(shí)間通常只需0.5-2分鐘）,；可以及時(shí)調(diào)整輸出功率,，確保消融治療溫度。?

? ? 溫控模式：也是常用模式,。1）設(shè)定消融治療溫度高于/等于95 ℃,。消融治療全過程，恒定不變,。2）溫控模式的消融范圍較瓦控模式略為擴(kuò)大,，但消融治療時(shí)間顯著延長。3）通常設(shè)定：初始輸出功率100-120W,、消融治療時(shí)間10-20M,。?

? ? （7）能夠進(jìn)行“針道”消融，降低針道的腫瘤種植轉(zhuǎn)移率。大宗數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)報(bào)道：無針道消融,，針道的腫瘤種植轉(zhuǎn)移率大約占4%。

射頻消融治療模擬及示意圖

? ??上圖為超聲影像引導(dǎo)的射頻消融治療模擬圖,，下圖為CT影像引導(dǎo)的射頻消融治療示意圖：下圖中,，肝臟8、7段低密度區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶,；白色針狀物為消融針具（電極針）,，電極針前端呈傘狀分布的為電極子針（多極電極針或者多彈頭）。

射頻消融治療療效模擬圖

? ? A圖中,，粉紅色區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶,；白色針狀物為消融針具（電極針）。B圖中,，電極針前端呈圣誕樹狀分布的為電極子針（多極電極針）,。C圖中，空洞為消融治療后,，“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織完全壞死后”形成,，獲得根治性消融。

? ??二. 微波消融治療

? ? 1.機(jī)理：微波發(fā)生器發(fā)出的微波,，實(shí)際上,，是頻率分別為915MHz和2450MHz的兩種高頻電磁波。通過插入腫瘤病灶遠(yuǎn)端的消融針具（單針電極）,，導(dǎo)入腫瘤組織,。腫瘤組織吸收大量微波能后，激發(fā)腫瘤組織內(nèi)水,、蛋白質(zhì)等極性生物大分子頻繁改變極化方向,，產(chǎn)生分子水平的摩擦，變微波能為熱能,。消融靶區(qū)的局部溫度即刻高達(dá)65—100℃,，腫瘤組織即刻凝固性壞死、變性,。當(dāng)溫度超過100℃時(shí),，出現(xiàn)碳化、氣化,。

? ? 2. 現(xiàn)代微波消融治療特點(diǎn)：

? ? （1）頻率高,，頻率分別為915MHz和2450MHz。

? ? （2）產(chǎn)熱快,，消融靶區(qū)的局部溫度即刻高達(dá)65—100℃,。?

? ? （3）熱量高，熱沉效應(yīng)小,，療效顯著,。

? ? （4）熱量傳導(dǎo)快,。1）消融靶區(qū)“近段和遠(yuǎn)端”幾乎同時(shí)加熱，幾乎不受阻抗的影響,。2）隨著消融治療時(shí)間的延長,，消融范圍隨之逐漸擴(kuò)大。

? ? （5）消融靶區(qū)的邊界清晰,、圓滑,，但消融靶區(qū)呈錐形。?

? ? （6）微波消融治療系統(tǒng)為開放系統(tǒng),，消融針具為單針電極,，無需在體外加用“回路陰性電極板”形成閉合回路，無“回路陰性電極板”所導(dǎo)致的燒傷,。?

? ? （7）正因?yàn)槲⒉ㄏ谥委熛到y(tǒng)具有“頻率高,、熱量高、產(chǎn)熱快,、熱量傳導(dǎo)快,、消融治療時(shí)間短暫，操作過程快捷”等特點(diǎn),，也適用于開放性手術(shù)的補(bǔ)充治療,。?

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微波消融治療模擬圖

? ? 圖中，黃色區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶,。淺藍(lán)色針狀物為消融針具（單針電極）,。深咖啡色區(qū)域?yàn)橄诎袇^(qū)，“消融靶區(qū)的溫度”足以使“腫瘤以及超過腫瘤邊緣0.5cm以上的癌旁組織”完全壞死,，獲得根治性消融,。粉紅色區(qū)域?yàn)闊崴[區(qū)域，溫度較低,，不能獲得根治性消融,。

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微波消融治療療效示意圖?

? ? 左上圖：消融治療前，磁共振檢查：高信號區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶,，血供豐富,；右上圖：消融治療后，低信號區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶及其周邊區(qū)域,，無血供,、滅活。左下圖：消融治療前,，超聲造影檢查：高回聲區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶,，血供豐富；右下圖：消融治療后，無回聲暗區(qū)為腫瘤病灶及其周邊區(qū)域,，無血供,、滅活。

? ? 三. 氬氦刀消融治療

? ? 1.機(jī)理：氬氦刀“輸出管道”輸出的“高壓氣體”,，通過插入腫瘤病灶遠(yuǎn)端—刀尖上的“小孔”（焦耳—湯普森小孔）,，釋放到“刀尖及其周邊區(qū)域”較大的空間。由于高壓氣體壓力的“急劇下降”,，“刀尖及其周邊區(qū)域”的溫度隨之“急劇下降或者上升”,，這種效應(yīng)稱為Joule-Thomson效應(yīng) ,，也稱為氣體的“節(jié)流效應(yīng)”,。數(shù)十秒內(nèi)，氬氣可使“刀尖及其周邊區(qū)域”的溫度 “下降”到零下175 ℃以下,，氦氣可使刀尖及其周邊區(qū)域的溫度“上升”到零上45 ℃以上,。

? ? 2.具體機(jī)制：

? ? （1）細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外,，“急劇的結(jié)冰——融化”過程,，冰晶可直接切割細(xì)胞膜和細(xì)胞器，損傷細(xì)胞結(jié)構(gòu),，導(dǎo)致細(xì)胞壞死,。（2）細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞外,，“滲透壓”的“急劇變化”,，細(xì)胞發(fā)生“皺縮和膨脹”，導(dǎo)致細(xì)胞壞死,。（3）小血管內(nèi)“冰晶”形成,，“冰晶”可栓塞血管，導(dǎo)致細(xì)胞“缺血性”壞死,。（4）壞死組織可“激發(fā)”機(jī)體的免疫反應(yīng),。?

? ? 3.冷凍消融治療的主要優(yōu)勢：（1）患者對冷凍消融治療的“耐受力”高于熱消融治療，痛苦相對較小,。（2）消融靶區(qū)的成像邊界即為治療邊界,，邊界清晰、無偽影,，達(dá)到所見即所得的最佳醫(yī)療效果（what you see is what you get）,，鄰近重要臟器的損傷在“可控制”的范圍內(nèi)。（3）消融治療全過程,，無碳化,、氣化 ，有利于冷量傳導(dǎo)和實(shí)時(shí)監(jiān)測。（4）特有的“冷凍消融治療免疫反應(yīng)”高于熱消融治療,。

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氬氦刀消融靶區(qū)CT示意圖

? ? 圖中,，消融靶區(qū)包括內(nèi)圈、外圈,。內(nèi)圈（深色低密度區(qū)域）為腫瘤病灶,，外圈（深色偏淺低密度區(qū)域）為治療邊界。消融靶區(qū),，成像清晰,。?

氬氦刀消融治療療效CT示意圖

上圖，消融治療前,，肝臟第Ⅴ段低密度區(qū)域?yàn)槟[瘤病灶?

下圖,，消融治療一年后復(fù)查，腫瘤病灶消失?

? ? 醫(yī)學(xué)界業(yè)已達(dá)成“共識”：除“根治性手術(shù)切除”以外,， “有根治性微創(chuàng)消融治療適應(yīng)癥”的腫瘤患者,，通過微創(chuàng)消融治療，也能夠“治愈”,。射頻,、微波、氬氦刀“這三大微創(chuàng)消融治療手段”是“除根治性手術(shù)切除”以外,，能夠“治愈”腫瘤患者的“最佳治療手段”之一,。

? ? 四.放射影像引導(dǎo) “經(jīng)動脈血管”的介入治療?

? ? 1.包括“兩個(gè)階段”：數(shù)字減影動脈造影（DSA）、動脈化療栓塞（TACE）,。

? ? 2.操作過程：采用“Sledinger”方法,，“無菌、規(guī)范”操作,。 “經(jīng)皮,、經(jīng)股動脈”穿刺，由“數(shù)字減影血管造影機(jī)”引導(dǎo),，將導(dǎo)管引導(dǎo)至“腹腔干,、肝總動脈”，“造影”檢查,，尋找腫瘤的“靶血管”,，必要時(shí)作“腸系膜上動脈”造影檢查，尋找“側(cè)支和變異”的腫瘤“靶血管”,。動脈造影的“特征性影像學(xué)圖像”包括三期：動脈期,、實(shí)質(zhì)期、靜脈期,，DSA為“介入診療”的第一階段,。

? ? （1）DSA 優(yōu)點(diǎn)：1）發(fā)現(xiàn)直徑 0.5—1.0 cm的微小病灶和腫瘤靶血管,。2）肝癌DSA特征性影像學(xué)圖像：腫瘤血管團(tuán)；腫瘤染色,；肝內(nèi)動脈變形,，表現(xiàn)為：增粗、移位,，受侵動脈呈鋸齒狀,、呈僵硬狀態(tài)、腫瘤包繞動脈征象,，有時(shí)可見動靜脈瘺,，池狀、湖狀造影充盈區(qū)等,。3）DSA 對“微,、小”肝癌的檢出率，高于“目前業(yè)已開展的其它影像學(xué)檢查”方法,。4）DSA 是其他診斷手段,，還不能完全替代的“重要影像學(xué)”檢查方法,，具有一定的診斷價(jià)值和學(xué)術(shù)地位,。

? ? （2）TACE為介入診療的第二階段：1）采用微導(dǎo)管技術(shù)，“超選擇”插管,，直接對腫瘤靶血管,，作節(jié)段性、亞節(jié)段性,，甚至亞亞節(jié)段性“化療和栓塞”治療,。2）目標(biāo)：提高“殺滅癌細(xì)胞”效應(yīng)，對“肝組織,、肝臟周圍臟器”損傷小,，不良反應(yīng)輕，并發(fā)癥少,。

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肝癌—介入治療模擬圖

? ? A：經(jīng)皮,、經(jīng)股動脈穿刺，導(dǎo)管插入至腹腔干,，然后進(jìn)入腫瘤的供血血管,。B：經(jīng)導(dǎo)管釋放化療藥物+碘油乳化劑，栓塞肝癌供血血管,，必要時(shí)加入栓塞顆粒,，增強(qiáng)栓塞效果。

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肝癌—TACE療效圖

? ? A：肝癌血管造影圖,。B：介入治療,，腫瘤內(nèi)大量碘油存積,。C：介入治療后，腫瘤顯著縮小,。

? ? 醫(yī)學(xué)界也已達(dá)成“共識”：肝動脈介入治療是“不可手術(shù)切除肝癌患者”的首選治療手段,，在肝癌的綜合治療中，享有較高的學(xué)術(shù)地位,。

? ? 五.內(nèi)鏡引導(dǎo)的逆行性胰膽管造影（ERCP）及鼻膽管,、內(nèi)支架植入

? ? 1.ERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography） ? ? 即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段,，找到十二指腸乳頭,，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，由乳頭開口部,，進(jìn)入膽管或胰管內(nèi),，注入造影劑，作X線胰膽管造影,。

? ? （1）適應(yīng)癥：

? ? 1）膽管結(jié)石,、腫瘤、炎癥,、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者,；

? ? 2）胰腺腫瘤、外傷,、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎緩解期,，以及膽源性胰腺炎須去除病因者；

? ? 3）胰十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,、腫瘤,；

? ? 4）因胰膽病變需行內(nèi)鏡下治療者。

? ? （2）膽道腫瘤造影特征性影像學(xué)表現(xiàn)（以膽總管癌為例）：

? ? 膽總管癌ERCP造影示膽道截?cái)嘤?/span>

? ? 2.ERCP引導(dǎo)下的鼻膽管,、內(nèi)支架植入是非手術(shù)解除膽道梗性

? ? 黃疸的最佳微創(chuàng)介入治療手段之一,，避免了手術(shù)的創(chuàng)傷。

? ? 支架置入術(shù)后 ? ? ? ? ? ? ?

? ? 六.消化道良性腫瘤,、早期惡性腫瘤“內(nèi)鏡下”粘膜切除術(shù)（EMR）,、粘膜下剝離術(shù)（ESD）

? ? 1. 內(nèi)鏡引導(dǎo)的下切除手術(shù)是目前創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式，創(chuàng)傷程度顯著小于常用的腔鏡微創(chuàng)手術(shù),，且療效顯著,。

? ? 2. 消化道腫瘤內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)：對胃腸道息肉,、平坦型腺瘤可以應(yīng)用該技術(shù)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除,，達(dá)到治愈目的。

? ? （1）適應(yīng)癥

? ? 1）消化道（胃,、十二指腸及結(jié)直腸）單發(fā)或多發(fā)性息肉及各種良性腫瘤,；?

? ? 2）活檢病理檢查排除惡變者,。

? ? （2）結(jié)腸腺瘤EMR示意圖（以結(jié)腸腺瘤EMR為例）

? ? 3.消化道腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)：對胃腸道癌前病變,、早期癌及較大良性腫瘤,，可以應(yīng)用該技術(shù)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除，達(dá)到治愈目的,。

? ? （1）適應(yīng)癥

? ? 1）消化道巨大平坦息肉及腺瘤,，直徑≥2cm；

? ? 2）食管,、胃及結(jié)腸早期癌或癌前病變,，局限于黏膜層（m）、粘膜下層或只有淺層粘膜下(sm1)侵犯,，同時(shí)無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,；

? ? 3）粘膜下腫瘤。超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于黏膜肌層,、黏膜下層及固有肌層的腫瘤,。

? ? （2）ESD示意圖（以結(jié)腸早癌ESD為例） ?

? ? 七.綜合治療可選擇的手段包括：

? ? （1）微創(chuàng)消融治療,、介入診療等“多種微創(chuàng)介入治療手段”的優(yōu)化組合,；

? ? （2）外科干預(yù)微創(chuàng)介入治療并發(fā)癥、術(shù)中微創(chuàng)消融治療,、微創(chuàng)手術(shù)切除術(shù)等,；

? ? （3）放療,、化療,、生物治療與分子靶向治療、內(nèi)分泌治療,、中醫(yī)中藥治療,、BSC等“其他多種治療手段”均能夠在綜合治療中加以合理應(yīng)用。 ? ?